Пациенту

Фамилия налогоплательщика*

Имя налогоплательщика*

Отчество налогоплательщика

Дата рождения налогоплательщика *

(DD.MM.YYYY)

ИНН налогоплательщика*

Является ли налогоплательщик и пациент одним лицом*

Да
Нет

Степень родства

Если вычет за родственника Телефон*

Фамилия пациента

Имя пациента

Отчество пациента

ИНН пациента

Дата рождения пациента*

(DD.MM.YYYY)

Год*

За который требуется вычет Сумма

Дата (начало)*

(DD.MM.YYYY)

Начало периода за который нужен вычет Дата (Окончание)*

(DD.MM.YYYY)

Окончание периода за который нужен вычет

Дополнения